چرا بیماران سیروز کبدی دچار تهوع می شوند؟
تهوع یکی از علائم شایع و ناتوانکننده در بیماران مبتلا به سیروز کبدی است که کیفیت زندگی این بیماران را بهطور قابل توجهی تحت تأثیر قرار میدهد. این مقاله بهطور جامع به بررسی مکانیسمهای پاتوفیزیولوژیک ایجاد تهوع در سیروز کبدی میپردازد.
تهوع نهتنها باعث کاهش کیفیت زندگی بیماران میشود، بلکه میتواند منجر به کاهش دریافت غذایی، سوءتغذیه، کاهش وزن ناخواسته و تشدید ضعف عمومی شود. این موارد به نوبه خود پیش آگهی بیماری را تحت تأثیر قرار داده و چرخه معیوبی از تشدید بیماری را ایجاد میکنند. بنابراین، درک دقیق مکانیسمهای ایجاد تهوع در سیروز کبدی از اهمیت بالینی زیادی برخوردار است.
این مقاله با رویکردی جامع و مبتنی بر شواهد علمی، به بررسی عمیق مکانیسمهای مختلفی میپردازد که در ایجاد تهوع در بیماران سیروتیک دخیل هستند. از فشار پورت بالا و انسفالوپاتی کبدی تا اختلالات حرکتی معده و روده، همگی به تفصیل مورد بحث قرار خواهند گرفت.
بخش اول: شناخت سیروز کبدی و پیامدهای آن
۱.۱ تعریف و اپیدمیولوژی
سیروز کبدی مرحله نهایی بسیاری از بیماریهای مزمن کبدی است. بر اساس گزارش سازمان جهانی بهداشت، سیروز یکی از مهمترین علل مرگومیر در سراسر جهان محسوب میشود. شیوع سیروز کبدی در جمعیت عمومی حدود ۰.۱٪ تا ۰.۲٪ برآورد شده است، اما در گروههای پرخطر مانند افراد مبتلا به هپاتیت ویروسی مزمن، بیماری کبد چرب الکلی و غیرالکلی این میزان به مراتب بیشتر است.
۱.۲ پاتوفیزیولوژی سیروز کبدی
سیروز نتیجه پاسخ ترمیمی کبد به آسیب مزمن است. فرآیندهای التهابی مداوم، فعالسازی سلولهای ستارهای کبدی و تجمع ماتریکس خارج سلولی منجر به فیبروز پیشرونده و اختلال در معماری طبیعی کبد میشود. این تغییرات ساختاری دو پیامد عمده دارند:
- کاهش تدریجی عملکرد هپاتوسیتها (سلولهای کبدی)
- افزایش مقاومت در برابر جریان خون پورت و ایجاد فشار پورت بالا
بخش دوم: مکانیسمهای ایجاد تهوع در سیروز کبدی
۲.۱ افزایش فشار پورت و هیپرتانسیون پورتال
افزایش مقاومت در برابر جریان خون ورید پورت، یکی از ویژگیهای اصلی سیروز پیشرفته است. این افزایش فشار منجر به چندین تغییر فیزیولوژیک میشود که میتوانند در ایجاد تهوع نقش داشته باشند:الف) احتقان عروقی دستگاه گوارش: افزایش فشار در سیستم ورید پورت باعث گشاد شدن عروق دستگاه گوارش، احتقان مخاطی و ادم دیواره معده و روده میشود. این احتقان میتواند باعث:
- کاهش تحرک دستگاه گوارش
- تأخیر در تخلیه معده (گاستروپارزی)
- اختلال در حرکت طبیعی دودی (پریستالسیس)
ب) ایجاد واسکولاتورهای جدید: در پاسخ به فشار پورت بالا، عروق جدیدی در دستگاه گوارش تشکیل میشوند که شکننده بوده و مستعد خونریزی هستند. وجود خون در دستگاه گوارش (حتی در مقادیر کم) یک محرک قوی برای مرکز تهوع در مغز است.
ج) آسیت: افزایش فشار پورت همراه با کاهش سطح آلبومین سرم (به دلیل اختلال در سنتز پروتئین در کبد بیمار) منجر به نشت مایع از عروق به داخل حفره صفاقی میشود. آسیت با چند مکانیسم باعث تهوع میگردد:
- افزایش فشار داخل شکمی
- فشردن معده و کاهش حجم آن
- تحریک گیرندههای کششی در صفاق
۲.۲ اختلال در عملکرد سد خونی-مغزی و انسفالوپاتی کبدی
کبد سالم نقش حیاتی در سمزدایی مواد مختلف از جمله آمونیاک دارد. در سیروز، کاهش عملکرد کبد منجر به تجمع مواد سمی در خون میشود که مهمترین آنها آمونیاک است.آمونیاک و نوروترانسمیترها: آمونیاک از طریق تغییر در متابولیسم گلوتامات و گاما آمینوبوتیریک اسید (GABA) باعث اختلال در عملکرد نورونی میشود. این اختلالات میتوانند مرکز تهوع در بصل النخاع را تحت تأثیر قرار دهند. مطالعات نشان دادهاند که سطح آمونیاک خون با شدت تهوع در بیماران سیروتیک ارتباط مستقیم دارد.
تغییر در سیستم انتقال دهندههای عصبی: در انسفالوپاتی کبدی، تعادل بین نوروترانسمیترهای مهاری و تحریکی به هم میخورد. افزایش فعالیت سیستم GABA-ergic همراه با کاهش فعالیت سیستم گلوتاماترژیک میتواند باعث ایجاد حالت تهوع شود.
اختلال در سیستم اندوکانابینوئیدی: کبد در متابولیسم اندوکانابینوئیدها نقش مهمی دارد. در سیروز، تجمع اندوکانابینوئیدها میتواند از طریق گیرندههای کانابینوئید نوع ۱ (CB1) در سیستم عصبی مرکزی و محیطی باعث ایجاد تهوع شود.
۲.۳ اختلالات حرکتی دستگاه گوارش
گاستروپارزی: تأخیر در تخلیه معده یک یافته شایع در بیماران سیروتیک است که در ۳۰-۶۰٪ موارد مشاهده میشود. این تأخیر به چند دلیل رخ میدهد:
- نوروپاتی اتونوم مرتبط با سیروز
- اثرات مستقیم مواد سمی تجمع یافته بر عضلات صاف دستگاه گوارش
- افزایش سطح هورمونهای مهارکننده حرکات معده مانند پپتید YY و گلوکاگون
اختلال در حرکات روده کوچک: مطالعات مانومتری نشان دادهاند که الگوی حرکتی روده کوچک در بیماران سیروتیک تغییر میکند. این تغییرات شامل کاهش دامنه و فرکانس انقباضات منتشر مهاجر (MMC) است که نقش مهمی در پاکسازی روده از مواد زائد دارد.
افزایش حساسیت احشایی: بیماران سیروتیک اغلب دچار افزایش حساسیت به اتساع معده و روده هستند. این افزایش حساسیت میتواند منجر به احساس تهوع حتی با مقادیر کم مواد غذایی شود.
۲.۴ اختلال در متابولیسم هورمونهای گوارشی
کبد نقش مهمی در متابولیسم و تنظیم سطح هورمونهای مختلف گوارشی دارد. در سیروز، اختلال در این عملکرد منجر به تغییر در سطح هورمونهایی میشود که در تنظیم اشتها و تهوع نقش دارند:لپتین: سطح لپتین که عمدتاً در بافت چربی تولید میشود و توسط کبد متابولیزه میگردد، در بیماران سیروتیک افزایش مییابد. لپتین علاوه بر اثرات مرکزی در کاهش اشتها، میتواند باعث تحریک مرکز تهوع نیز بشود.
گرلین: گرلین هورمونی است که از معده ترشح شده و احساس گرسنگی را تحریک میکند. در بیماران سیروتیک، سطح گرلین ناشتا افزایش یافته که این افزایش ممکن است پاسخی جبرانی به کاهش دریافت غذایی باشد. با این حال، گرلین در دوزهای بالا میتواند باعث تهوع شود.
سروتونین: کبد در متابولیسم سروتونین نقش دارد. در سیروز، سطح سروتونین ممکن است افزایش یابد. سروتونین از طریق گیرندههای ۵-HT3 در دستگاه گوارش و منطقه تریگر کرمو رفلاکس در بصل النخاع میتواند باعث ایجاد تهوع شدید شود.
۲.۵ اثرات داروهای مصرفی
بیماران سیروتیک اغلب به دلایل مختلفی مانند کنترل عوارض سیروز یا درمان بیماریهای همراه، داروهای متعددی دریافت میکنند. بسیاری از این داروها میتوانند باعث تهوع شوند:دیورتیکها: داروهای مانند فوروسماید و اسپیرونولاکتون که برای کنترل آسیت و ادم استفاده میشوند، از علل شایع تهوع در این بیماران هستند.
مسکنها: تجویز داروهای ضد درد بهخصوص اپیوئیدها که در بیماران سیروتیک با احتیاط فراوان باید استفاده شوند، میتواند باعث تهوع شدید شود.
آنتیبیوتیکها: بیماران سیروتیک به دلیل خطر بالای عفونتها، اغلب آنتیبیوتیک دریافت میکنند که بسیاری از آنها عارضه تهوع دارند.
اختلال در متابولیسم داروها: کبد بیمار قادر به متابولیسم صحیح داروها نیست، بنابراین غلظت خونی داروها ممکن است افزایش یافته و عوارض جانبی از جمله تهوع تشدید شود.
۲.۶ سایر عوامل مرتبط
ریفلاکس معده به مری :(GERD) افزایش فشار داخل شکمی ناشی از آسیت و اختلال در عملکرد اسفنکتر تحتانی مری در سیروز، شیوع ریفلاکس را افزایش میدهد. ریفلاکس اسید معده به مری میتواند باعث تحریک گیرندههای مری و ایجاد رفلاکس تهوع شود.زخمهای گوارشی: شیوع زخم معده و دوازدهه در بیماران سیروتیک بیشتر از جمعیت عمومی است. این زخمها میتوانند از طریق تحریک مستقیم گیرندههای درد و تهوع در مخاط گوارشی باعث ایجاد علائم شوند.
عفونتها: بیماران سیروتیک به دلیل اختلال در سیستم ایمنی و کاهش عملکرد کبد، مستعد عفونتهای مختلف از جمله عفونتهای خودبخود باکتریال صفاق (SBP) هستند. هر گونه عفونت میتواند با ایجاد پاسخ التهابی سیستمیک، منجر به تهوع شود.
سوءتغذیه و کمبود ویتامینها: اختلال در جذب مواد غذایی، کاهش دریافت غذایی به دلیل بیاشتهایی و افزایش نیاز متابولیک، منجر به سوءتغذیه در بیماران سیروتیک میشود. کمبود ویتامینهایی مانند B1، B6 و B12 میتواند باعث نوروپاتی و اختلال در عملکرد سیستم عصبی مرکزی از جمله تشدید تهوع شود.
بخش سوم: ارزیابی و تشخیص
۳.۱ شرح حال و معاینه بالینی
ارزیابی دقیق بیمار سیروتیک با شکایت تهوع نیاز به گرفتن شرح حال کامل دارد:
- زمان شروع و الگوی تهوع
- ارتباط با غذا خوردن
- وجود علائم همراه مانند استفراغ، درد شکم، نفخ
- بررسی داروهای مصرفی
- ارزیابی وضعیت تغذیهای
- بررسی علائم انسفالوپاتی کبدی
۳.۲ بررسیهای پاراکلینیکی
- آزمایشهای خون: بررسی سطح آمونیاک، الکترولیتها، عملکرد کلیه، شمارش کامل خون
- تصویربرداری: سونوگرافی شکم برای بررسی آسیت، اندازه کبد و طحال
- آندوسکوپی: برای تشخیص واریس مری و زخمهای گوارشی
- مطالعات تخلیه معده: در موارد شک به گاستروپارزی
بخش چهارم: راهکارهای درمانی و مدیریت
۴.۱ درمان غیردارویی
- تغییرات رژیم غذایی: وعدههای کوچک و مکرر، کاهش چربی و فیبر، محدودیت پروتئین در موارد انسفالوپاتی
- اصلاح وضعیت بدن: اجتناب از دراز کشیدن بلافاصله پس از غذا
- مدیریت استرس: تکنیکهای آرامشبخش
۴.۲ درمان دارویی
داروهای ضد تهوع:
- پروکلروپرازین و متوکلوپرامید: با احتیاط و در دوزهای پایین
اندانسترون: مهارکننده انتخابی گیرنده ۵-HT3
دکسامتازون: در موارد تهوع مقاوم
درمان علل زمینهای:
- کاهش فشار پورت: استفاده از مسددهای بتا
- درمان انسفالوپاتی: رفع علت، کاهش تولید آمونیاک (لاکتولوز، ریفاکسیمین)
- درمان گاستروپارزی: داروهای پروکینتیک با احتیاط
۴.۳ مداخلات پیشرفته
- تخلیه آسیت مقاوم
- شنت پورتوسیستمیک داخل کبدی از راه ورید ژوگولار (TIPS)
- در موارد پیشرفته: پیوند کبد
بخش پنجم: نتیجهگیری و چشمانداز آینده
تهوع در بیماران سیروتیک یک علامت چندعاملی است که ناشی از تأثیرات مستقیم و غیرمستقیم اختلال عملکرد کبد بر سیستمهای مختلف بدن است. درک جامع مکانیسمهای ایجادکننده تهوع در این بیماران، کلید مدیریت موثر این علامت ناتوانکننده است.مدیریت موفق تهوع در سیروز نیاز به رویکردی چندوجهی دارد که شامل درمان علل زمینهای، درمان علامتی و توجه به کیفیت زندگی بیمار است. تحقیقات آینده باید بر توسعه داروهای ضدتهوع مؤثرتر با حداقل عوارض جانبی برای این بیماران متمرکز شود. همچنین، بررسی دقیقتر نقش سیستم اندوکانابینوئیدی و سایر سیستمهای تنظیمی در ایجاد تهوع مرتبط با سیروز میتواند به اهداف درمانی جدیدی منجر شود.
در نهایت، اهمیت آموزش بیمار و خانواده در مورد ماهیت تهوع در سیروز و راهکارهای مدیریت آن را نباید دست کم گرفت. یک رویکرد جامع و هماهنگ بین تیم درمانی، بیمار و خانواده میتواند به کاهش قابل توجه رنج ناشی از این علامت و بهبود کیفیت زندگی بیماران مبتلا به سیروز کبدی منجر شود.
مقالات مرتبط
تازه های مقالات
ارسال نظر
در ارسال نظر شما خطایی رخ داده است
کاربر گرامی، ضمن تشکر از شما نظر شما با موفقیت ثبت گردید. و پس از تائید در فهرست نظرات نمایش داده می شود
نام :
ایمیل :
نظرات کاربران
{{Fullname}} {{Creationdate}}
{{Body}}